案例说保险:买保险不如实告知,被拒赔,法院却判保险赔20万!

作者:保险金融    来源:网络    发布时间:2019-02-12 14:22    浏览量:

都知道买保险要如实告知,以避免理赔时发生有“未如实告知”而拒赔。

然而,本文的案例,会打破很多人的三观。保险公司以“未如实告知”而拒赔,并且保险公司证据详实。结果法院一审二审均以保险公司败诉而结案。

到底是怎么回事儿?保险公司为何这么悲催的败诉?


案例说保险:买保险不如实告知,被拒赔,法院却判保险赔20万!


案例始末

公务员石某(化名)于2015年10月2日因身体不舒服,在甲医院做了心脏方面的多普勒彩超检查,检查结果为“风湿性心脏病”,同时进行了门诊治疗。

2015年10月28日,石某通过某保险公司代理人崔某投保了该公司的重大疾病2012版,保额20万,年交保费8760元。

由于科技进步,很多保险公司的保险都是通过电子投保,在电子终端设备上阅读投保告知,签字,签收回执等。根据《合同法》电子合同和纸质合同有同等法律效力。

本案例中,石某在电子投保单确认签字,健康告知栏全部勾选了“否”。并且于2015年10月31日,签收了保单回执。

2017年11月22日,石某向投保保险公司报案。

2018年1月19日,保险公司下发拒赔函,理由:石某在投保时候未如实告知!保险公司行使保险合同解除权,解除和石某签订的保险合同。

2018年1月23日,拒赔函送达石某。

旋即,石某将该保险公司告上法院,2018年1月24日法院立案。


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一审法庭上

保险公司认为:

1、原告石某于2017年11月22日到保险公司报案,但是报案并非申请理赔。【报案仅需要电话或者任何保险公司认可的联系方式通知保险公司,被保人出险了;而申请理赔是提供资料,供保险公司审查是否符合理赔。保险实务操作中,很多客户往往半年前报案了,半年后想起了才会抽空准备理赔资料。】

2、保险公司向法院提供了石某2018年1月17日向保险公司申请理赔的理赔申请书。保险公司调查到石某投保前有体检异常项,因此拒赔,并且解除保险合同。


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原告石某在法庭上这样认为:

1、石某说保险公司业务员崔某经常到办公室推销保险,讲了很多涉案保险合同产品的好处,投保时候崔某病没有询问健康状况。

2、否认该2018年1月17日提交的理赔申请书的签名是本人签字,并且表示日前和事实不符,不认可。石某认为报案日期2017年11月22日递交的材料。


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涉案法律条文

依据《保险法》第十六条第一、二款“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”及《最高法司法解释二》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。”

同时《保险法》第十六条第三款也规定了“前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。”


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案件争议

1、石某是否违反了投保人的如实告知义务?

2、保险公司是否在30日内行使了合同解除权?

法院认为

1、保险公司无证据证明投保时候,电子投保单的“告知事项”进行了逐条询问。并且石某没有告知的内容,已经达到了在投保时候,保险公司可以拒保或者加费承保的程度,因此,保险公司不得用这个理由解除合同。

2、通过质证,认定投保人2017年11月22日报案;认定保险公司于2018年1月19日做出“拒赔通知书”;并且,拒赔通知书于2018年1月23日送达投保人;而保险公司没有提供证据证明在法定的30天内,行使了合同解除权,并将解除合同的意思通知投保人。

判决结果

一审:判决保险公司赔付石某保险金20万元

二审:一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。


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海哥说险

1、本案例中,我们可以看到,保险公司作为被告,要为自己的各种辩解举证。然而,做保险久点的朋友都知道,是否如实告知这块,如果让保险公司拿证据,真的拿不出来。只有真正的如实告知了,就会在投保单中体现出来。

2、这个案例没有复制性。因为各地的司法环境,法官,律师水平都不一样,产生的结果当然不一样。本案例可以看到,石某一否认,法院就要保险公司举证否认是否成立。在海哥看来,有点儿欺人太甚的感觉。不是说谁反驳谁举证嘛?

3、石某作为公务员,无法做到诚实守信,这个是一个问题。

4、有人说,这个案例中保险公司流程有瑕疵。海哥认为,瑕疵就是展业过程中有瑕疵。理赔流程并没有问题。


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5、这个案例中最扯的就是法院引用“合同解释权”,让保险公司举证保险公司是预先通知了投保人说了要解除合同。按照法院逻辑,报案后保险公司就应该立马调查。这个全国保险公司恐怕都得跪。毕竟报案和申请理赔不同步,有时间差属于正常。保险公司调查都是有成本的,如果报案就调查一次,这个成本就高去了。举个例子,某人欠你钱,他给你说了他要还,难道就代表他会立马还?人家可以选择说了就立马还,也可以选择很久很久以后还。

6、很多喷子肯定会说,保险公司活该。然而,海哥想说,保险公司赔出去的钱,都是其他投保人缴纳的保费,每多一笔这种乱七八糟的赔付,就是对正常投保人,正常使用保险的投保人权益的一种侵害。

7、投保一定要如实告知,当然是保险公司在将康告知,投保告知问了什么回答什么。

本文案例来自健康险内幕。本文图片来自网络,如有侵权联系删除。如果你有保险理赔案例,请私信我们。谢谢。

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